全市首創(chuàng)！大渡口區(qū)建立“五聯(lián)智管記分”體系 10842692

全媒體記者 文琰

“掛號(hào)時(shí)就能看到醫(yī)生的醫(yī)保記分情況，就像查駕照分?jǐn)?shù)一樣直觀，選醫(yī)生心里特別有譜。”11月19日，在重鋼總醫(yī)院門(mén)診大廳，剛完成掛號(hào)的市民李欣倩對(duì)著手機(jī)屏幕上的“記分公示”說(shuō)道。讓群眾就醫(yī)更安心的這一細(xì)節(jié)，正是大渡口區(qū)在全市首創(chuàng)“五聯(lián)智管記分”體系——該體系聚焦傳統(tǒng)醫(yī)保基金監(jiān)管中難以“監(jiān)管到人”的堵點(diǎn)，推動(dòng)監(jiān)管方式從“處罰機(jī)構(gòu)”向“精準(zhǔn)到人”轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保支付人員全周期、智能化、協(xié)同化管理。

“過(guò)去醫(yī)保監(jiān)管常陷入‘處罰機(jī)構(gòu)易、追責(zé)到人難’的困境，現(xiàn)在我們把監(jiān)管觸角直接延伸到醫(yī)生、技師等一線從業(yè)者。”區(qū)醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，這套以“一醫(yī)一檔聯(lián)通、違規(guī)行為聯(lián)知、記分過(guò)程聯(lián)辦、記分結(jié)果聯(lián)用、記分實(shí)效聯(lián)享”為核心的“五聯(lián)智管記分”體系，正是沖著精準(zhǔn)監(jiān)管而來(lái)。

精準(zhǔn)監(jiān)管的底氣，來(lái)自扎實(shí)的基礎(chǔ)工作。大渡口區(qū)組建聯(lián)合專班，對(duì)全區(qū)215家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、246家定點(diǎn)藥店進(jìn)行“拉網(wǎng)式”動(dòng)態(tài)排查，給醫(yī)生、護(hù)士、技師負(fù)責(zé)人等五類重點(diǎn)人員建檔，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付人員納管率100%。依托自主研發(fā)的“人員信息納管”模塊，整合醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門(mén)32項(xiàng)核心數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)完整性提升60%；同時(shí)依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，為每名納管人員生成全國(guó)唯一的醫(yī)保支付資格“身份證”，實(shí)現(xiàn)“一人一碼”終身綁定，讓人員違規(guī)記分、資格變更等信息全程可追溯。

在全面納管的基礎(chǔ)上，智能識(shí)別技術(shù)成為精準(zhǔn)監(jiān)管的“火眼金睛”。大渡口區(qū)聯(lián)合多部門(mén)聚焦執(zhí)業(yè)狀態(tài)、違規(guī)行為、違法金額等關(guān)鍵要素，攻關(guān)訓(xùn)練智能識(shí)別模型，通過(guò)數(shù)據(jù)自動(dòng)比對(duì)實(shí)現(xiàn)違規(guī)行為多源感知。《大渡口區(qū)醫(yī)保支付資格記分裁量細(xì)則》的出臺(tái)更讓監(jiān)管有章可循——13條核心記分規(guī)則被嵌入智能模型，業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)精簡(jiǎn)53%，記分判定準(zhǔn)確率達(dá)95%。為杜絕“一刀切”連帶處理，還建立“主要、重要、一般”三級(jí)責(zé)任劃分標(biāo)準(zhǔn)，明確界定各層級(jí)責(zé)任，杜絕簡(jiǎn)單連帶和形式化處理，推動(dòng)違規(guī)支付行為識(shí)別精準(zhǔn)化、智能化。

這套體系最讓從業(yè)者印象深刻的，是借鑒駕照管理的“12分記分制”。年度12分的記分額度被劃分為五個(gè)檔次，配合“線上初審、科室復(fù)核、集體終審”的三級(jí)審核機(jī)制，實(shí)時(shí)攔截記分異常操作。針對(duì)傳統(tǒng)申訴流程繁瑣的問(wèn)題，搭建“告知—申訴—核實(shí)—反饋”線上申訴平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)申訴全程網(wǎng)辦，審核時(shí)限壓減近70%。更具溫度的是，還設(shè)置線上學(xué)習(xí)、現(xiàn)場(chǎng)宣傳、醫(yī)保跟崗、舉報(bào)投訴4類記分修復(fù)方式，每次修復(fù)可獲1-3分，推動(dòng)監(jiān)管模式從“單一懲戒”向“教育為主、懲戒為輔”轉(zhuǎn)變，合規(guī)意識(shí)顯著提升。

記分結(jié)果的有效運(yùn)用，讓監(jiān)管合力充分釋放。大渡口區(qū)創(chuàng)新建立“紅橙黃藍(lán)綠”五色預(yù)警機(jī)制，對(duì)應(yīng)高危至安全五類情形，實(shí)施終止、暫停、通報(bào)、約談、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)等不同的預(yù)警措施。區(qū)醫(yī)保局還聯(lián)合區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)發(fā)改委等六部門(mén)出臺(tái)協(xié)同運(yùn)用機(jī)制，將記分結(jié)果與問(wèn)責(zé)調(diào)查、信用管理、職稱評(píng)定等7項(xiàng)業(yè)務(wù)深度關(guān)聯(lián)。目前跨部門(mén)推送率達(dá)100%，協(xié)同運(yùn)用率達(dá)80%。

群眾的廣泛參與，讓監(jiān)管網(wǎng)越織越密。大渡口區(qū)推動(dòng)10余家重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛號(hào)系統(tǒng)啟動(dòng)“記分晾曬”功能建設(shè)，出診醫(yī)生記分信息公開(kāi)率達(dá)100%，已服務(wù)患者1.1萬(wàn)人次；醫(yī)院里的“紅黑榜”定期公示典型案例，讓違規(guī)行為無(wú)處遁形。這一系列舉措，讓群眾就醫(yī)信任度提升了30%以上。

實(shí)打?qū)嵉臄?shù)據(jù)見(jiàn)證著監(jiān)管成效：今年前三季度，全區(qū)醫(yī)保支付人員主觀違規(guī)行為同比下降24%，追回醫(yī)保基金同比增加85%。今年10月，“大渡口區(qū)首創(chuàng)‘五聯(lián)智管記分’體系賦能醫(yī)保支付人員監(jiān)管”成功入選全市2025年社會(huì)民生領(lǐng)域第三批改革典型案例，相關(guān)做法被市醫(yī)保局推薦至全國(guó)交流。“我們將持續(xù)數(shù)智賦能醫(yī)保支付人員記分管理，讓數(shù)據(jù)更聯(lián)通、判定更智能、服務(wù)更便民。”區(qū)醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，大渡口區(qū)將繼續(xù)打磨這套監(jiān)管體系，為全國(guó)醫(yī)保基金精準(zhǔn)化監(jiān)管貢獻(xiàn)更多“重慶經(jīng)驗(yàn)”。